移植物功能延迟恢复（DGF）是肾移植术后较为常见的并发症^[1]，接受不同类型供肾的受体术后DGF发生率存在较大差异，接受亲属活体供肾的受体术后DGF发生率约3.4%，而接受心脏死亡器官捐献（DCD）供肾的受体术后DGF发生率高达37.1%^[2]。肾移植过程中，缺血-再灌注损伤（IRI）引起的急性肾小管坏死是DGF发生的主要原因^[3]。肾IRI时，肾小管上皮细胞趋化因子和促炎因子[例如肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-1β、IL-6等]表达上调，进一步募集和活化单核巨噬细胞、中性粒细胞至移植肾局部，加重肾损伤^[4]。另一方面，肾小管上皮细胞也能分泌抑炎因子[例如转化生长因子（TGF）-β、IL-10等]，发挥限制炎症应答的作用，避免炎症应答对移植肾的过度损伤^[5]。因此，IRI过程中，抑炎应答在保护移植肾功能，避免过度的炎症应答所致移植肾损伤中发挥重要作用。IL-35是新发现的具有免疫抑制功能的细胞因子^[6]，在各类炎症疾病中发挥重要抗炎作用^[7]，IL-35在肾IRI中的作用笔者尚未见报道。因此，本研究通过动态监测肾移植术后受体血清和尿液中IL-35含量，分析其与DGF之间的关系，以探讨IL-35含量变化在肾IRI所致DGF中的作用。

1.   资料与方法

1.1   研究对象

回顾性分析2015年9月至2017年3月于苏州大学附属第一医院接受DCD供肾移植受体临床资料，排除样本收集缺失、临床资料不完整者，最终纳入研究病例45例，其中男31例，女14例，平均年龄37岁。所有受体群体反应性抗体均为阴性，补体依赖淋巴细胞毒性试验（CDC）1.2%～5.8%。原发病分别为慢性肾小球肾炎28例，糖尿病肾病10例，多囊肾3例，其他4例。术前血液透析30例，腹膜透析12例，尚未透析3例。所有患者均签署知情同意书，经医院医学伦理委员会批准。

1.2   分组与标准

本研究参照美国器官资源共享网络（UNOS），将DGF定义为肾移植术后出现少尿或无尿，术后7 d内至少需要透析治疗1次^[1]。根据肾移植术后是否发生DGF，受体分为早期肾功能恢复良好（immediate graft function，IGF）组[32例，术后7 d内血清肌酐（Scr）恢复至135 µmol/L以下或内生肌酐清除率升高至40 mL/min以上]和DGF组（13例，术后7 d内因少尿或无尿至少需要透析治疗1次）。IGF组，男21例，女11例，年龄（38±8）岁，热缺血时间（9.0±2.2）min，冷缺血时间（16.4±5.3）h；DGF组，男10例，女3例，年龄（38±9）岁，热缺血时间（8.0±2.5）min，冷缺血时间（19.0±4.5）h。两组受体在年龄、性别、免疫抑制方案、透析方式、热缺血时间、冷缺血时间以及人类白细胞抗原（HLA）错配等方面，差异均无统计学意义（均为P > 0.05）。两组受体均排除急性排斥反应、感染、泌尿道梗阻等并发症。

1.3   免疫抑制方案及DGF治疗方案

免疫抑制方案：所有受体术前均采用免疫诱导治疗，37例采用抗人T细胞免疫球蛋白（ALG）100 mg/d，连用3～5 d；8例采用巴利昔单抗（舒莱）20 mg/d，术前和术后第4日各用1次。免疫抑制维持方案采用钙神经蛋白抑制剂（CNI）+吗替麦考酚酯（MMF）+肾上腺皮质激素（激素）三联免疫抑制方案。术中使用甲泼尼龙0.5 g，术后前3日按体质量给予甲泼尼龙6～8 mg/kg，术后第4日开始口服Pred 70 mg/d，每日减少5 mg，至20 mg/d维持，术后1个月降为15 mg/d。

肾移植术后13例受体发生DGF，依据受体情况给予血液透析或腹膜透析、预防排斥反应、头孢哌酮钠舒巴坦钠预防细菌感染、卡泊芬净预防真菌感染、营养支持等治疗，积极监测血常规、肾功能、CNI及MMF血药浓度，等待移植肾功能恢复。其中1例受体术后1周因血管因素严重出血，行移植肾切除（术后7 d后的数据不包括本例受体）。其余12例受体肾功能均恢复良好，顺利出院。

1.4   研究方法

收集受体肾移植术后1、2、3、7、14、28 d及术后3个月、6个月、1年的住院和门诊随访资料，包括生化全套、血清药物浓度、尿常规，使用公式计算不同时间点估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）^[8]，比较各时间点两组受体的Scr和eGFR水平。收集受体肾移植术后1、2、3、7、14、28 d不抗凝外周血样本3～5 mL和晨尿标本50 mL，离心收集血清或上清，分装后标本冻存于-80 ℃。取上述冻存的血清、尿液标本，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）试剂盒（中国武汉优尔生有限公司）检测IL-35含量，按照操作说明书进行，比较各时间点两组受体血清和尿液IL-35含量。

1.5   统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。临床及实验室计量资料采用均数±标准差表示，两组样本比较采用t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   DGF组与IGF组受体术后1年内肾功能的比较

两组受体术后不同时间点Scr和eGFR水平的比较见图 1。DGF组受体术后肾功能恢复迟缓，术后7 d时Scr（350±167）µmol/L，高于IGF组的（95±25）µmol/L，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后7 d时IGF组eGFR（87±32）mL/（min·1.73 m²），高于DGF组的（21±13）mL/（min·1.73 m²）。随访至术后1年，两组受体Scr水平的差异无统计学意义，但eGFR仍存在较大差异，与IGF组相比，DGF组受体术后1年时eGFR仍降低[（91±41）mL/（min·1.73 m²）比（52±9）mL/（min·1.73 m²），P < 0.05]。

图  1  两组受体肾移植术后1年内Scr及eGFR的动态变化

Figure  1.  Dynamic changes of Scr and eGFR of recipients in two groups within 1 year after renal transplantation

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2.2   DGF组与IGF组血清和尿液IL-35含量的比较

通过动态检测肾移植受体术后各时间点受体血清IL-35的含量（图 2A），我们发现术后1 d，DGF组IL-35含量（39±15）pg/mL，低于IGF组的（53±16）pg/mL，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）；术后2、3、7 d，DGF组IL-35含量仍低于IGF组，直至术后14 d，DGF组血清IL-35含量仍低于IGF组[（49±17）pg/mL比（58±10）pg/mL，P < 0.05]。术后28 d，与IGF组相比，DGF组血清IL-35含量反而升高，两组比较差异有统计学意义[（50±7）pg/mL比（64±11）pg/mL，P < 0.05]。

图  2  肾移植术后早期两组受体血清和尿液IL-35含量的变化

Figure  2.  Changes of serum and urine IL-35 levels of recipients in two groups at early stage after renal transplantation

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通过检测肾移植受体术后各时间点受体尿液IL-35的含量（图 2B），发现术后1 d，DGF组IL-35含量（28±9）pg/mL，低于IGF组的（52±7）pg/mL，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）；术后2、3 d，DGF组IL-35含量仍低于IGF组，直至术后7 d，IGF组尿液IL-35含量仍持续低于IGF组[（17±5）pg/mL比（41±7）pg/mL，P < 0.05]。术后14、28 d，两组受体尿液IL-35含量进行比较，差异均无统计学意义（均为P > 0.05）。

3.   讨论

DGF是肾移植过程中出现的急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的表现形式，是肾移植术后较为常见的并发症^[1]。DGF不仅影响移植肾早期功能的恢复，而且增加急性排斥反应的风险^[9]。尽管目前对DGF是否影响移植肾的长期存活尚存在争议，但Yarlagadda等^[1]通过对39 635例肾移植受体资料分析发现，DGF使受体术后第1年急性排斥反应风险增加38%，移植物失功风险增加41%；随访至3.5年，与IGF组比较，DGF组Scr水平明显升高。本研究45例肾移植受体中，DGF发生率相对较高，为28.9%，可能与本组研究对象均来源于DCD供肾有关，该结果与国内陈国栋等^[10]报道基本一致，他们通过分析DCD肾移植特征，发现DGF发生率为29%。本研究对术后1年内两组受体Scr和eGFR水平进行比较，发现尽管半年后两组受体Scr水平无明显差异，但DGF组受体术后1年时eGFR仍相对较低，提示DGF不仅影响移植肾早期功能恢复，也会影响移植肾功能的长期恢复。

肾IRI驱动的炎症应答在DGF发生、发展和预后中发挥着重要作用^[11]。炎症应答不仅在机体清除坏死细胞中发挥重要作用，而且在组织损伤和修复中的作用也不可或缺^[12]。肾IRI炎症过程始于血管内皮细胞和肾小管上皮的缺血缺氧性损伤，坏死的细胞释放一系列炎症因子[如IL-1β、IL-6、TNF-α、单核细胞趋化蛋白（monocyte chemotactic protein，MCP）-1]，进入肾组织和血液循环^[13]，进一步募集中性粒细胞、单核巨噬细胞和淋巴细胞至移植肾局部，发生炎症应答，参与移植肾的损伤和修复^[14]。促炎和抑炎应答的平衡与否，决定了组织损伤和修复的程度，最终影响移植肾的预后^[15]。本研究中45例肾移植受体的供肾均来源于DCD供体，肾IRI均不可避免，但13例发生DGF，而32例受体肾功能恢复良好。临床实践中，我们发现来源于同一供体的2例受体，尽管供肾情况完全一致，冷缺血时间也相同，然而，1例受体术后发生DGF，另1例受体移植肾功能恢复良好，推测其主要原因与IRI所致受体全身及肾脏局部炎症应答强度不同相关。Guerrieri等^[11]通过检测肾移植术后7 d移植肾穿刺标本中炎症基因的表达情况，发现促炎因子IFN-γ、IL-1β、血红素加氧酶（HO）-1表达水平升高，且与DGF呈正相关，而抑炎因子TGF-β表达降低，与DGF呈负相关，提示DGF的发生与促炎因子和抑炎因子间表达失衡相关。因此，我们重点关注具有抑炎功能的细胞因子IL-35，探索其在肾移植术后移植肾功能恢复中的作用。

IL-35是新近发现的具有免疫抑制功能的分泌型细胞因子，主要由调节性T细胞分泌，主要功能是诱导辅助性T细胞（helper T cell，Th）1细胞产生，抑制Th17细胞分化和IL-17的产生^[16]。IL-35与炎症性疾病关系密切，在类风湿性关节炎中，IL-35含量高能减轻关节炎症^[17]；多发性硬化患者中，循环中IL-35含量高低与疾病程度相关，并且与治疗的效果相关^[18]；病毒性心肌炎中，促进IL-35表达能够通过抑制Th17型免疫应答，减轻心肌炎严重程度，提高存活率^[19]。最新研究发现，IL-35过表达能够降低Th1型细胞免疫应答，促进分泌IL-10的T细胞增殖，降低骨髓移植中移植物抗宿主病（GVHD）的发生^[20]。上述研究均提示IL-35具有免疫抑制作用，在炎症性疾病中发挥重要免疫调节作用，是机体重要的内源性免疫抑制蛋白。本研究中，我们动态监测IL-35含量在移植肾功能延迟恢复者（DGF组）和早期肾功能恢复良好者（IGF组）血清、尿液中的变化，发现肾移植术后1、2 d，两组受体血清和尿液IL-35含量均呈现快速上升，而后迅速下降，但DGF组血清和尿液IL-35含量在术后1周内始终低于IGF组，提示肾移植术后早期IRI所致受体全身和移植肾局部抑炎应答过弱，过度的炎症应答得不到有效控制，可能是导致DGF的重要原因。因此，肾移植术后早期，炎症应答自稳态被打破，以IL-35为代表的抑炎因子低水平表达，导致IRI过程中抑炎应答过弱，可能是DGF发生的危险因素。

综上所述，肾移植受体术后DGF组血清和尿液IL-35含量较低，与IGF组存在明显差异，提示IL-35在移植肾IRI的致病机制中可能发挥了一定的作用，是限制过度炎症应答肾损伤的重要因素。本研究的临床意义在于，通过检测血清、尿液IL-35含量的变化情况，有助于判断术后早期受体炎症应答强度和移植肾损伤程度，及时采取有效治疗措施进行干预，减少移植肾的炎症损伤，最大限度地减少DGF的发生。但目前IL-35在肾IRI中的确切作用机制及与肾IRI修复间的关系尚不明确，仍需要进一步研究证实。