肾脏移植受者非结核分枝杆菌病临床诊疗指南

中华医学会器官移植学分会; 孙其鹏; 巨春蓉; 罗子寰; 孙启全; 张伟杰; 黄洪锋

doi:10.3969/j.issn.1674-7445.2024142

肾脏移植受者非结核分枝杆菌病临床诊疗指南

doi: 10.3969/j.issn.1674-7445.2024142

1.
510080　广州，广东省人民医院
2.
广州医科大学附属第一医院
3.
广东省人民医院
4.
华中科技大学同济医学院附属同济医院
5.
浙江大学医学院附属第一医院

基金项目: 国家自然科学基金（82270783、81970650）；广东省自然科学基金（2021A1515011379）；广东省人民医院高层次引进人才科研基金（KY012021441、KY012021200）

详细信息

通讯作者:
孙启全，Email：sunqiquan@gdph.org.cn

中图分类号: R617, R378
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出版历程
- 收稿日期: 2024-05-07
- 网络出版日期: 2024-06-07

Guidelines for clinical diagnosis and treatment of nontuberculous mycobacterial disease in kidney transplant recipients

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Corresponding author: Sun Qiquan, Email: sunqiquan@gdph.org.cn

摘要

摘要: 近年来，非结核分枝杆菌（NTM）感染呈快速增多趋势，受到广泛关注。肾脏移植受者由于免疫抑制药物等因素的影响，其NTM的感染率升高更为明显，但是由于缺乏充分的研究基础，肾脏移植术后NTM的诊治缺乏规范指引。为进一步规范我国肾脏移植受者NTM病的诊断和治疗，提高我国器官移植领域医务工作者对NTM病的认识和诊治水平，中华医学会器官移植分会组织相关专家，参考美国胸科协会及欧洲呼吸协会发布的最新版《非结核分枝杆菌病治疗指南》，我国《非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识》《器官移植受者非结核分枝杆菌病临床诊疗技术规范（2019版）》等，结合肾脏移植受者的特点，进行指南指定。
- 肾脏移植 /
- 非结核分枝杆菌 /
- 结核分枝杆菌 /
- 胞内分枝杆菌 /
- 堪萨斯分枝杆菌 /
- 鸟分枝杆菌复合体 /
- 脓肿分枝杆菌 /
- 嗜血分枝杆菌
Abstract: In recent years, the infection of nontuberculous mycobacterium (NTM) has been increasing rapidly, which captivates widespread attention. The infection rate of NTM in kidney transplant recipients is more significantly elevated due to the impact of immunosuppressive drugs and other factors. However, due to the lack of sufficient research evidence, relevant guidelines for the diagnosis and treatment of NTM after kidney transplantation are still lacking. To further standardize the diagnosis and treatment of NTM disease in kidney transplant recipients, and deepen medical practitioners' understanding and diagnosis and treatment of NTM disease in organ transplantation in China, Branch of Organ Transplantation of Chinese Medical Association organized relevant experts to formulate this guideline by referring to the latest edition of “An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases”, “Expert Consensus on the Diagnosis and Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Disease”, and “Technical Specification for Clinical Diagnosis and Treatment of Nontuberculous Mycobacteria in Organ Transplant Recipients (2019 Edition) ”, and considering the characteristics of kidney transplant recipients.
- Kidney transplantation /
- Nontuberculosis mycobacterium /
- Mycobacterium tuberculosis /
- Intracellular mycobacterium /
- Kansas mycobacterium /
- Mycobacterium avium complex /
- Mycobacterium abscess /
- Hemophilic mycobacterium

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表 1 证据质量与推荐强度分级

Table 1. Level of evidence and recommended strength grades

推荐强度	证据级别	描述
A	1a	RCT的系统评价
	1b	结果可信区间小的RCT
	1c	显示“全或无效应”的任何证据
B	2a	队列研究的系统评价
	2b	单个的队列研究（包括低质量的RCT，如失访率>20%者）
	2c	基于患者结局的研究
	3a	病例对照研究的系统评价
	3b	单个病例对照研究
C	4	病例系列报告、低质量队列研究和低质量病例对照研究
D	5	专家意见（即无临床研究支持的仅依据基础研究或临床经验的推测）

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表 2 NTM与结核分枝杆菌感染的区别

Table 2. Differences between NTM and mycobacterium tuberculosis

特点	NTM	结核分枝杆菌
名称	非典型分枝杆菌、匿名分枝杆菌和环境分枝杆菌，首选名称是NTM	结核分枝杆菌是导致人类结核病的重要成员，其他成员包括非洲分枝杆菌、牛分枝杆菌、卡奈特分枝杆菌、卡普拉分枝杆菌和羽状分枝杆菌
物种分布	利用DNA测序描述了近200个物种；由于气候和地理因素，NTM物种具有区域性差异	菌株存在地域差异
生化测试	目前还没有一种生化检测方法可用于诊断NTM	抗酸染色呈阳性，对热稳定性过氧化氢酶检测呈阴性
显微镜形态	抗酸涂片中没有特征性蛇形索	在抗酸涂片中，可看到特征性的蛇纹状菌丝，呈绳状聚集，其中杆菌的长轴与菌丝的长轴平行
培养物的生长特性	快速生长（<7 d）和缓慢生长（≥7 d）的分枝杆菌，生长速度比其他细菌（铜绿假单胞菌和大肠杆菌）慢	生长缓慢，需要约2周的时间生长，菌落粗糙，呈菜花状，颜色浅淡
鉴别	仅凭抗酸涂片阳性很难将NTM与结核分枝杆菌区分开来，菌株培养对于区分非常重要	应同时进行涂片和培养
传播方式	脓肿分枝杆菌病可在人与人之间传播	极易通过空气传播，尤其是在肺结核患者中
感染途径	感染主要通过吸入、摄入或直接接触发生。在肾脏移植患者中，肠道定植易随后发生血源性传播	携带结核分枝杆菌的较小咳嗽飞沫核可到达末端支气管和肺泡并形成感染
致病潜力	机会性致病菌	高致病性细菌
病原体毒力	低毒力，堪萨斯分枝杆菌相对较强	高致病性
潜伏感染	无潜伏感染证据	部分国家有潜伏感染肺结核的数据
疾病通报	通报确诊NTM病例并非必要，只有少数几个国家实行了疾病通报	世界卫生组织每年定期发布全球结核病报告
肺及肺外感染比例	肺部感染80%～90%，肺外10%～20%。免疫力低下的人群中易发生播散性NTM病	肺部感染80%～85%，肺外15%～20%；在免疫力低下的患者中，肺部感染40%～50%，肺外50%～60%
危险因素	NTM肺病通常发生在原有肺部疾病患者、黏膜纤毛功能受损者或CFTR突变患者	营养不良、吸烟、长期饮酒、糖尿病、肾脏移植、头颈部癌症、白血病或霍奇金病，以及长期使用糖皮质激素等药物
NTM对器官感染差异	不同类型的致病菌对特定器官和组织感染存在差异，如肺部、淋巴结、播散性NTM病以MAC为主	暂未发现致病菌对特定器官和组织感染存在差异
NTM肺病的影像学模式	空洞型：老年吸烟者和慢性阻塞性肺病患者。结节型或支气管扩张：主要见于绝经后不吸烟的女性；双侧支气管扩张，多发结节，高分辨率CT表现为树突状，部分患者也可能有小的空洞性病变，过敏性肺炎样非典型肺部疾病	原发性肺结核（通常发生在儿童）、进展性肺部疾病、原发性肺结核后遗症
呼吸道标本分离出NTM 临床意义	应评估分离出的NTM物种与肺部疾病的临床相关性，必须排除宿主定植和实验室污染的可能性	可产生潜伏性结核感染和活动性疾病，在开始治疗之前，必须明确活动性结核病
药敏试验	由于药敏试验与体内治疗的相关性较差，因此对NTM的药敏试验存在争议；对初次和复发的MAC和堪萨斯分枝杆菌进行药敏检测，同时进行表型和基因型检测；对于MAC，应针对大环内酯类和阿米卡星进行检测；对于堪萨斯分枝杆菌，应针对利福平和克拉霉素进行检测	应进行普遍的药敏试验，并根据结果进行治疗
治疗	见本指南	治疗对药物敏感的结核病和耐药结核病应遵循国家指导方针
治疗结果	不同NTM种类和亚种的治疗效果各不相同，见本指南	在全球范围内，对药物敏感的结核病治疗效果良好；耐药性结核病的治疗仍是一项挑战，全球治疗成功率仅为56%；随着药物疗法的更新，未来治疗成功率可能会提高
预防	应避免从环境来源，尤其是家庭供水系统、医院环境和土壤中接触非淋菌性真菌。对于肾脏移植患者，抗菌预防措施包括服用阿奇霉素或克拉霉素或利福喷丁，同时服用抗逆转录病毒药物	应避免接触涂片阳性的肺结核患者，阻止结核病传播；潜伏肺结核感染的预防药物包括异烟肼、利福喷丁、利福平
疫苗	目前还没有疫苗	建议接种卡介苗以预防严重形式的结核病；M72/AS01、MVA85A等新型结核病疫苗正在临床试验中

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表 3 NTM常用治疗方案

Table 3. Common treatment plans for NTM

致病菌	药物数量	首选药物	频次
MAC
结节型-支气管扩张	3	阿奇霉素（克拉霉素）、利福平（利福喷丁）、乙胺丁醇	每周3次
空洞	≥3	阿奇霉素（克拉霉素）、利福平（利福喷丁）、乙胺丁醇、静脉使用阿米卡星（链霉素）	每周3次，可与氨基苷类药物同时使用
耐药	≥4	阿奇霉素（克拉霉素）、利福平（利福喷丁）、乙胺丁醇、静脉使用阿米卡星、阿米卡星脂质体吸入（链霉素）	每周3次，可与氨基苷类药物同时使用
堪萨斯分枝杆菌	3	阿奇霉素（克拉霉素）、利福平（利福喷丁）、乙胺丁醇	每日1次
蟾分枝杆菌	≥3	阿奇霉素（克拉霉素）、利福平（利福喷丁）、乙胺丁醇、阿米卡星	每周3次，可与氨基苷类药物同时使用

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表 4 NTM药物治疗的不良反应和监测指标

Table 4. Adverse reactions and monitoring indicators of NTM drug therapy

药物	不良反应	监测	药物	不良反应	监测
阿奇霉素	胃肠道	临床常规监测	利福平	肝毒性	肝功能检测
	耳鸣或听力受损	听力图		细胞减少症	全血细胞计数
	肝毒性	肝功能检测		过度敏感	临床常规监测
	QT间期延长	心电图		分泌物呈橙色
克拉霉素	胃肠道	临床常规监测	阿米卡星、链霉素	前庭毒性	临床常规监测
	耳鸣或听力受损	听力图		耳毒性	听力图
	肝毒性	肝功能检测		肾毒性	尿素氮、肌酐
	QT间期延长	心电图		电解质紊乱	钙、镁、钾
乙胺丁醇	眼部毒性神经病变	视力和辨色能力临床监测	阿米卡星脂质体吸入悬浮剂	发声困难	临床常规监测
异烟肼	肝炎周围神经病变	肝功能检测临床监测		前庭毒性	临床常规监测
利福喷丁	肝毒性	肝功能检测		耳毒性	听力图
	细胞减少症	全血细胞计数		肾毒性	尿素氮、肌酐
	葡萄膜炎	视力		咳嗽	临床常规监测
	过度敏感	临床常规监测		呼吸困难	临床常规监测
	分泌物呈橙色

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表 5 部分常用NTM治疗药物对免疫抑制药的影响

Table 5. Effects of some commonly used drugs for treatment of NTM on immunosuppressants

免疫抑制药	异烟肼	利福平或利福喷丁	吡嗪酰胺	乙胺丁醇	链霉素	莫西沙星或左氧氟沙星
糖皮质激素	提高糖皮质激素水平，增加其不良反应（肝代谢抑制）	降低糖皮质激素水平及效果（肝代谢诱导）	无影响	无影响	无影响	增加肌腱相关的不良反应
环孢素	无影响	降低环孢素血药浓度及疗效（肝代谢诱导）	无影响	无影响	增加肾毒性的风险	增加环孢素血药浓度（仅左氧氟沙星）
他克莫司	无影响	降低他克莫司血药浓度及疗效（肝代谢诱导）	无影响	无影响	增加肾毒性的风险	无影响
西罗莫司	无影响	降低西罗莫司血药浓度及疗效（肝代谢诱导）	无影响	无影响	无影响	无影响
吗替麦考酚酯	无影响	使用替代或监测吗替麦考酚酯水平，与之联合使用可降低吗替麦考酚酯血药浓度及疗效（肠肝循环障碍）	无影响	无影响	无影响	降低吗替麦考酚酯血药浓度

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