自从2010年我国开展公民逝世后器官捐献（器官捐献）试点工作以来，我国器官捐献数量逐渐上升，保持良好的发展势头，目前我国每年器官捐献数量已超过4 000例，但由于供体原发病的多样化，能否有效地应用宝贵的供体器官挽救终末期肝病患者，使肝移植受体得以长期健康生存，是迫切需要解决的一个关键问题。佛山市第一人民医院2011年10月开展器官捐献与移植工作，截止至2016年12月共完成器官捐献102例，其中实现大器官捐献101例，进行肝移植75例，初步取得较好的临床效果。现将本院肝移植中心近5年来器官捐献供体肝移植临床经验总结如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

2011年10月至2016年12月，我院共完成器官捐献供肝肝移植75例。75例供者中，男66例，女9例，年龄（35±12）岁，原发病分别为严重车祸伤41例，脑卒中29例，高处坠落伤2例，脑肿瘤、一氧化碳（CO）中毒和电击伤各1例。5例供者的乙型肝炎表面抗原（HBsAg）为阳性，相应受者均为HBsAg阳性。3例供者术前丙氨酸转氨酶（ALT）分别为1 463、1 129、1 831 U/L，但其血清总胆红素均不超过33 μmol/L，结合术前彩色多普勒超声（彩超）结果阴性、体质量指数（BMI）均未超过30 kg/m²，且供肝获取时未见明显肝脏病变，遂决定使用。

所有供肝均通过中国器官分配与共享系统（China Organ Transplant Response System，COTRS）分配获得，其中66例供肝来源于本中心器官获取组织（Organ Procurement Organization，OPO），9例供肝通过COTRS分配至我院。43例供肝来源于中国标准一类（C-Ⅰ类）脑死亡器官捐献（DBD），3例供肝来源于中国标准二类（C-Ⅱ类）心脏死亡器官捐献（DCD），29例供肝来源于中国标准三类（C-Ⅲ类）脑-心双死亡器官捐献（DBCD）。

75例肝移植受者中，男72例，女3例，年龄（49±9）岁，原发病分别为乙型病毒性肝炎（乙肝）相关终末期肝病67例，其中乙肝后肝硬化24例，乙肝后肝硬化合并原发性肝细胞癌（肝癌）26例，急性或慢性肝衰竭17例；酒精性肝硬化3例；丙型病毒性肝炎（丙肝）后肝硬化2例；多囊肝并多囊肾1例；肝豆状核变性1例；自身免疫性肝炎后肝硬化1例。

1.2   器官捐献流程

器官捐献流程按照国家卫生与计划委员会（原国家卫生部）发布的流程进行^[1]，本院的66例供者均经我院OPO评估可以捐献后，转入重症监护室（ICU）。经OPO的神经内科小组根据国家卫生和计划生育委员会脑死亡判定标准起草小组制定的《脑死亡判定标准（成人）》（修订稿）进行脑死亡评估判定^[2]，同时进行供者的常规检查。

所有器官捐献均经供者所有成人家属签字同意。供者脑死亡判定后，进入捐献流程，送入手术室获取供肝。C-Ⅱ类及C-Ⅲ类供者由ICU主管医师计划性撤除生命支持，全身肝素化，判定心脏停搏后，OPO即进行器官原位灌注、肝肾联合获取；C-Ⅰ类供体无需撤除生命支持，全身肝素化后，OPO行器官原位灌注、肝肾联合获取。

1.3   肝移植手术方式及围手术期管理

1.3.1   手术方式及围手术期抗感染处理

根据患者的具体情况采用不同的肝移植术式，其中改良背驮式肝移植65例，经典原位肝移植9例，经典背驮式肝移植1例。术后转ICU监护治疗，病情稳定后转回肝移植专护病房治疗。术后常规使用抗感染治疗，当怀疑或确诊为病毒或真菌感染后使用抗病毒或抗真菌治疗。

1.3.2   免疫抑制方案

免疫诱导方案采用术中及术后4 d各用1次巴利昔单抗20 mg+术中甲泼尼龙500 mg。免疫维持方案均采用无肾上腺皮质激素（激素）的方案，术后1 d开始予他克莫司（FK506）+吗替麦考酚酯（MMF）。术后6个月视具体情况停止使用MMF，3例因术后发现外周血白细胞＜2×10⁹/L停用MMF。术后定期复查外周血FK506血药浓度，FK506目标血药浓度：3个月内维持在8~10 ng/mL，3~6个月为6~8 ng/mL，6个月以上为3~5 ng/mL。术后有8例需较大剂量方可维持FK506目标血药浓度，予加服五酯胶囊升高FK506血药浓度，并降低FK506剂量，预防相关并发症的发生。

1.3.3   预防乙肝复发方案

原发病为乙肝相关疾病的肝移植受者大多数术后采用恩替卡韦0.5 mg/d单药口服预防乙肝复发，仅有1例口服替比夫定600 mg/d预防乙肝复发。2例丙肝受者由于经济原因术后均未采用预防丙肝复发措施。

1.4   研究方法

记录75例肝移植受者术后随访时间。总结肝移植受者的预后情况和并发症发生情况。

2.   结果

2.1   肝移植受者预后情况

75例肝移植受者术后1年累积存活率为88%，3年累积存活率为78%。截止至投稿日，66例受者健康生存，随访时间（36±17）个月。9例受者死亡原因分别为：1例受者原发病为乙肝后肝硬化合并肝癌，肝移植术前曾多次行介入术，术后9 d死于弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、多器官功能衰竭；4例受者死于肝癌肝移植术后复发转移（分别于术后4、4、34、40个月复发转移，分别于术后6、6、40、50个月死亡），其中3例超米兰标准，1例符合米兰标准，占26例肝癌肝移植受者的15%；1例肝衰竭受者肝移植术后1个月发生重症肺部感染、脓毒血症，术后40 d死亡；1例多囊肝并多囊肾受者术后29个月发生上消化道大出血死亡；1例受者发生移植物抗宿主病，供、受者血型相同，术后1周开始反复出现高热，最高体温39 ˚C，予加强抗感染治疗仍无明显效果，反复高热持续1周，全身皮肤出现皮疹，其家属要求转院治疗，行皮肤活组织检查（活检）考虑移植物抗宿主病，术后2个月时出现消化道出血、多器官功能衰竭死亡；1例术后9个月乙肝复发死于肝衰竭。

本组75例肝移植受者中，有5例HBsAg阳性受者接受HBsAg阳性供肝，其中1例术后发生肝门部胆道狭窄，放置胆道内支架后，黄疸反复发作，多次更换胆道内支架及放置胆道内外引流管治疗，黄疸消退，目前仍在密切随访中；其余4例受者术后恢复良好。接受3例术前ALT较高供者供肝的受者，移植后均未发生移植肝无功能或功能不全的情况，预后良好。

2.2   肝移植受者术后并发症发生情况

75例肝移植受者发生的术后并发症包括：（1）肺部感染13例（17%），肺部感染定义为术后痰培养阳性结果，其中1例肝衰竭受者术后严重肺部感染死亡，其余均经积极抗感染治疗治愈。（2）胆道狭窄13例（17%），其中2例合并胆漏；11例行内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）胆道内支架置入治疗，其中5例治愈，4例仍在放置胆道内支架治疗中，2例存在严重狭窄及胆管多发结石，2年后仍无法拔除支架，改行胆肠吻合术治愈；1例胆道狭窄自行复通，1例行经皮经肝胆管引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）治愈。（3）急性排斥反应4例（5%），经调整免疫抑制方案后均治愈。（4）肾功能损伤5例（7%），其中1例受者术中无肝期120 min，术后发生急性肾功能不全伴无尿，经持续性肾脏替代治疗（CRRT）1个月，肾功能及尿量恢复正常；其余4例受者术后长期血清肌酐维持在140~170 μmol/L，无特殊不适主诉，未予处理。（5）肝动脉夹层假性动脉瘤2例，1例改行脾动脉与供体肝总动脉吻合治愈，另1例未经特殊处理，正在密切随访中。（6）乙肝复发2例，1例因乙肝复发，死于肝衰竭，另1例经恩替卡韦（1 mg/d，口服）加强抗病毒治疗，病毒复制得到稳定控制。（7）1例术前长期肝病导致低钠血症，术后血清钠离子纠正过快导致高钠血症，继而发生脑桥中央髓鞘溶解征（central pontine myelinolysis，CPM），出现构语不清，不能行走，被及时发现，经积极治疗，至投稿日正在康复中。

3.   讨论

3.1   供肝质量的评估

器官捐献供肝质量的严格评估是保证肝移植成功的关键环节，严重颅脑外伤或脑卒中是目前国内器官捐献供体的主要原发病。本组病例供体原发病绝大多数为严重颅脑外伤或脑卒中，上述两种原发病占93%。严重颅脑外伤是否合并肝脏损伤，脑卒中供体是否存在严重的脂肪肝，在术前的供体评估中尤应重视^[3-4]。供肝质量评估需结合供体年龄、肝炎病毒学、肝功能、BMI、肝胆彩超结果、热缺血时间、冷缺血时间等综合评估，本中心目前常规使用BMI联合肝胆彩超判断供肝脂肪肝的程度，如BMI超过30 kg/m²或肝胆彩超发现脂肪肝，此类供肝需谨慎使用。器官获取时如发现脂肪肝，可取小部分肝组织活检明确脂肪肝严重程度再决定是否使用，肝穿刺活检也是评估供肝质量的重要手段^[5]。有学者认为，术前的上腹部MRI可准确、快速、定量评估脂肪肝的情况^[6]，因此笔者认为，今后MRI可作为除肝胆彩超之外评估供体脂肪肝的常规检查手段。

由于我国大陆地区人群HBsAg阳性比例偏高，在器官捐献过程中，HBsAg阳性供肝能否应用于肝移植，目前尚有争论^[7]。有分析结果提示，HBsAg阳性供肝建议应用于HBsAg阳性受者^[8]。本组75例肝移植受者中，有5例HBsAg阳性受者接受HBsAg阳性供肝，其中1例术后发生肝门部胆道狭窄，放置胆道内支架后，黄疸反复发作，多次更换胆道内支架及放置胆道内外引流管治疗，黄疸消退，目前仍在密切随访中；其余4例受者术后恢复良好。

供者术前肝功能欠佳也是导致肝移植术后移植肝功能不全的主要原因之一。有研究认为，肝移植术后移植肝功能不全定义为ALT或天冬氨酸转氨酶（AST）超过2 000 U/L^[9]。本组75例肝移植供者中，有3例术前ALT分别为1 463、1 129、1 831 U/L，但其血清总胆红素均不超过33 μmol/L，结合术前彩超结果阴性、BMI均未超过30 kg/m²，且供肝获取时未见明显肝脏病变，遂决定使用，移植后均未发生移植肝无功能或功能不全的情况。因此，供者术前转氨酶过高并非肝移植的禁忌证，需要注意的是血清总胆红素不能太高，但仍需进一步总结更多的病例，得出适合临床肝移植的供体标准。

3.2   受者术后死亡的主要影响因素

本研究中有3例受者术后早期死亡，死亡原因分别为移植物抗宿主病、严重肺部感染、DIC合并多器官功能衰竭各1例。我们的体会是尽量减少术中出血，是预防出血相关并发症发生的重要保证。由于肝移植术后移植物抗宿主病较罕见，目前仍无有效治疗手段，有研究认为加强抗排斥是治疗移植物抗宿主病的主要措施^[10]，一旦发生移植物抗宿主病，死亡风险较高。肝移植患者一旦出现难以控制的顽固性高热及全身皮疹，需特别警惕移植物抗宿主病的发生，积极调整免疫抑制方案，加强并发症的观察及处理。

免疫抑制方案的不断改进是目前肝移植受者获得长期生存的重要因素^[11]。近年来，免疫诱导联合低剂量钙神经蛋白抑制剂（CNI）的无激素个体化免疫抑制方案，可明显降低肝移植围手术期的感染发生率及术后肝癌、乙肝复发率，因此备受推崇^[12-14]。本组病例全部使用无激素的免疫抑制维持方案，仅有1例肝衰竭受者术后1个月发生严重肺部感染，虽经积极抗感染治疗，仍无效死亡。肝衰竭肝移植受者术前存在营养不良及免疫力低下，术后如发生严重的感染，可能是导致死亡的重要因素。因此，肝衰竭肝移植受者术后需个体化使用免疫抑制方案，尽量使用低剂量免疫剂维持方案，不宜免疫抑制过度，尽快加强营养支持，改善营养不良情况。

另外，采用无激素的免疫抑制方案也可降低术后肝癌或乙肝复发率^[15]，本研究26例肝癌受者，术后4例因肝癌复发死亡，其中3例为超米兰标准，肝癌复发原因考虑与肝癌偏晚期有关。1例肝移植术后9个月乙肝复发，死于肝衰竭，可能与其随访期用药依从性较差有关。本研究中乙肝相关疾病受者术后均采用无乙肝免疫球蛋白的核苷类似物单药口服预防乙肝复发的方案，复发率维持在比较低的水平（3%），与Fung等^[16]报道的效果相近。然而，核苷类似物单药口服预防肝移植术后乙肝复发的长期效果，仍有待扩大样本量及长期随访进一步验证。

3.3   术后并发症的防治

肝移植术后并发症是影响肝移植受者术后长期生存的关键因素，本研究中最常见的术后并发症依次为肺部感染、胆道狭窄、肾功能损伤。胆道并发症是肝移植术后较常见的并发症，在器官捐献供肝肝移植中仍是难以避免的问题，以胆道狭窄最为常见^[17]，行ERCP胆道支架植入是目前处理肝移植术后胆道狭窄的重要手段^[18]。本研究中13例受者术后发生胆道狭窄，其中5例经ERCP胆道内支架置入治疗治愈。但胆管结石是胆管内支架长期放置的主要并发症，本研究中2例受者胆道内支架放置术后胆管多发结石无法取净，转行胆肠吻合术后治愈。因此，胆道内支架的放置时间不宜超过1年。

肾功能损伤也是影响肝移植受体术后恢复及长期生存的重要因素，本研究中1例受者的无肝期达120 min，术后发生急性肾功能损伤，导致急性肾衰竭，经1个月的CRRT治愈出院，至投稿日健康存活；其余4例血清肌酐长期处于轻度升高水平，未作特殊处理。尽量缩短无肝期是预防肝移植术后急性肾损伤的重要措施。肝移植术后长期应用FK506也是导致肾功能损伤的主要原因，肝移植术后尽量使用低剂量的CNI类免疫抑制方案，减少相关不良反应如肾损伤、新发2型糖尿病、高血压的发生。

总之，器官捐献供肝肝移植临床工作开展以来，取得较好的临床效果。对供体进行严格评估、受者围手术期规范管理、使用无激素免疫抑制维持方案、及时有效地处理并发症、术后定期随访是保证器官捐献供肝肝移植成功和受者长期存活的重要措施。