肝移植是治疗终末期肝病的有效方法。在供肝紧缺的情况下，移植物失功是移植科医师面临的棘手问题之一^[1]。肝动脉并发症是导致肝移植术后移植物失功的主要病因，且病死率较高^[2-3]。肝动脉血栓(HAT) 是肝移植术后常见的肝动脉并发症，文献报道的发生率为2%～5%^[4-6]。早期诊断、早期外科干预是治疗HAT的关键。因此，HAT的诊断极为重要，目前肝动脉血管造影是诊断HAT的金标准，但肝动脉血管造影的应用受到其有创性和需要将患者从重症监护室(ICU) 运送至放射科检查等因素的影响，限制了其使用范围^[7]。彩色多普勒超声(彩超) 检查是肝移植术后评估肝动脉的首选检查方法，文献报道其诊断HAT的敏感度为0.75～1.0^[8-9]，甚至可在临床或生化指标出现异常前作出诊断。然而，彩超检查的诊断准确性易受到诸如肠道气体、呼吸、肝动脉收缩期流速降低及仪器的影响^[10]。当肝动脉管径纤细、流速较低时，彩超判断有否HAT较为困难^[11-12]。因此，临床需要寻找一种无创、准确的方法来早期诊断HAT。近年，超声造影因其能有效显示血流信息，故常用于评价血管病变。有研究表明，超声造影在很大程度上提高了超声在局灶性病变和血管通畅性方面的诊断能力^[13-14]。本研究对超声怀疑HAT的患者进一步行超声造影，旨在了解超声造影在肝移植术后HAT诊断及治疗决策中的作用。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

2004年1月至2012年8月在四川大学华西医院肝移植中心行肝移植手术的患者810例。全部患者均于肝移植术后首周内每日行彩超检查。有62例患者由于彩超检查时未能在肝门部、肝内门静脉周边探及肝动脉信号，怀疑HAT，从而继续接受超声造影检查。其中4例由于随访资料不完整排除出研究。本研究最终纳入58例患者，其中男47例，女11例，年龄30～69岁，中位年龄45岁。

1.2   超声检查

超声检查由具有5年以上腹部超声检查经验的超声科医师完成。使用的仪器：西门子SEQOIA512，凸阵探头，频率1～6 MHz；飞利浦IU22，凸阵探头，频率2～5 MHz或1～5 MHz。超声造影剂使用第二代微泡造影剂声诺维(SonoVue)，用生理盐水4.8 ml稀释、振荡成混悬液备用。超声造影时使用20 G留置针在肘正中静脉建立通道，调节仪器使用低机械指数造影模式。团注配制好的微泡混悬液1.2 ml，尾随注入生理盐水5 ml。观察肝门部动脉期、门静脉期及实质期的增强情况，并留存动态文件用于图像分析。

1.3   肝动脉造影

肝动脉造影使用的是西门子Multistar成像系统。经皮肤穿刺右侧股动脉，使导管进入肝动脉后以8 ml/s的速率注射造影剂欧乃派克40 ml来显示肝动脉的通畅情况。

1.4   研究方法

内容包括：(1) 了解患者HAT的发生情况，所有患者均予随访，复查彩超，如彩超有异常者再行超声造影；(2) 以肝动脉血管造影、手术结果和临床随访结果作为金标准，计算超声造影诊断HAT的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值；(3) 所有HAT患者予治疗并随访，了解其预后；(4) 总结我院诊断HAT的流程。

2.   结 果

2.1   肝动脉血栓的发生情况

本组810例肝移植患者中15例出现了HAT，包括男13例，女2例，发生率为1.9%。其中13例HAT发生在在术后1个月内，2例发生在术后1个月以后。

2.2   超声造影诊断肝动脉血栓的准确性

超声造影时HAT患者的肝动脉走行区未见造影剂充盈(图 1～3)。58例彩超怀疑HAT患者中，经超声造影诊断为HAT 16例。其中9例HAT被肝动脉造影证实(图 1)，5例HAT经手术证实(图 2)，1例迟发性HAT和43例通畅肝动脉由临床随访证实，故超声造影正确诊断15例，误诊1例，无漏诊病例。1例误诊患者，其超声造影诊断为HAT，但被肝动脉血管造影证实为血流通畅、流速降低，在随访过程中彩超复查显示出被误诊血栓的肝动脉，证明该动脉是通畅的(图 3)。超声造影诊断HAT的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为1.0、0.977、0.983、0.938和1.0。

图  1  1例肝移植术后肝动脉血栓女性患者的影像学表现

注：患者43岁。A图为彩超在肝门部门静脉旁未探及肝动脉血流。B图为超声造影未显示肝动脉血流，可见肝右叶局灶性的无灌注区，提示梗死灶。C图动脉造影能显示肝总动脉(箭头所指)，但肝固有动脉及肝内动脉未见显示，证实了超声造影诊断HAT正确

Figure  1.  Imaging findings of a female patient with hepatic artery thrombosis after liver transplantation

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图  2  1例肝移植术后肝动脉血栓男性患者的影像学表现及术中情况

注：患者41岁。A图示超声造影动脉期在肝门部未见增强信号(空心箭头所示)，而右侧肾脏可见动脉灌注(实心箭头所示)。B图示手术证实HAT。C图示从肝动脉内取出的栓子。D图为术后的彩超检查显示恢复正常的肝动脉血流

Figure  2.  Imaging findings and intraoperative situation of a male patient with hepatic artery thrombosis after liver transplantation

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图  3  1例误诊为肝移植术后肝动脉血栓男性患者的影像学表现

注：患者32岁，术后第1日超声造影误诊为HAT。A图示超声造影动脉期在肝门部未见肝动脉显示(箭头所示)，门静脉清晰可见。B图示超声造影时肝实质灌注均匀，在门静脉旁可见1条可疑肝动脉的血管。C图为彩超探查上述可疑血管，流速频谱提示血流低，无搏动性。D图为肝动脉造影显示肝动脉通畅(箭头所示)，但流速低、染色淡

Figure  3.  Imaging findings of a male patient who was misdiagnosed with hepatic artery thrombosis after liver transplantation

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2.3   随访结果

15例HAT患者中有12例接受了取栓手术。1例患者因肝动脉假性动脉瘤出现反复消化道大出血，经介入手术放置覆膜支架，但因肝动脉扭曲而失败，故行外科手术。在切除假性动脉瘤的术中，超声显示HAT，为避免出血行肝固有动脉结扎。术后第2日，超声造影显示肝动脉侧枝循环形成。2例迟发性HAT未接受手术治疗，其后超声造影均显示肝动脉侧枝的形成(1例迟发性HAT患者不仅显示出肝门部簇状的细小动脉，也显示出肝内胆管壁的不均匀增厚)，其中1例出现了肝左叶脓肿，行肝脓肿穿刺引流。15例HAT患者中8例(53%) 死于肝衰竭；7例存活，包括3例肝动脉取栓术后血管再通，2例迟发性HAT肝动脉侧枝形成，1例二次肝移植，1例肝固有动脉结扎术后肝动脉侧枝形成。

2.4   肝动脉血栓的诊断流程

在本研究早期，当彩超怀疑HAT时常规行肝动脉血管造影检查，当HAT被肝动脉血管造影证实后立即行肝动脉切开取栓术。在最初8例HAT均被超声造影和肝动脉血管造影证实后，基于对超声造影诊断HAT的认可和减少创伤性检查的意愿，与外科医师达成一致意见，当超声造影肯定诊断HAT时，不再行肝动脉血管造影，而直接行取栓手术。目前我们中心的HAT诊断流程见图 4。

图  4  四川大学华西医院肝移植中心肝动脉血栓诊断流程图

Figure  4.  Flow chart of diagnosis of hepatic artery thrombosis in Liver Transplantation Center of West China Hospital of Sichuan University

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3.   讨 论

近年来，由于外科技术、重症监护技术的进步及术后并发症的早期发现，肝移植术后患者的存活率有了很大提高^[15-16]。然而，肝移植术后血管相关并发症，特别是HAT严重威胁着移植物及患者的存活^[17]。本组研究中，HAT的发生率为1.9%，而病死率却高达53.3%。因此，HAT的早期诊断与及时干预对于改善肝移植术后HAT患者预后十分重要。早期有关超声造影在肝动脉显像方面的文献提示超声造影可以避免彩超显像的局限性，从而提高评估血管通畅性的准确性^[18-21]。

超声造影中应用的显像剂声诺维是血池造影剂，可以提供实时的组织微灌注及较大血管的通畅信息。在前期的研究中，相对于超声检查，超声造影可以提高肝移植术后HAT的诊断率，减少对价格昂贵且有创的血管造影的需求。本研究结果提示超声造影在HAT诊断中的阴性预测值为1.0，表明如果超声造影在动脉期能显示出肝动脉，则能准确而有效地排除HAT，从而避免有创性的肝动脉造影检查。在临床工作中，当彩超怀疑HAT，应立即进行超声造影检查，肝动脉造影只用于超声造影阳性或者可疑阳性的患者。我们在多年实践的经验的基础上，总结出诊断HAT的流程，使患者得到早期诊断与治疗。

超声造影时，肝动脉的血流早于门静脉血流到达肝脏。当肝动脉的血流速度大幅度降低，由于肝动脉管径较门静脉纤细，肝动脉血流的显示可能受到邻近门静脉的干扰。本组患者中超声造影误诊1例。该患者的临床表现及肝功能检查均无特殊表现，彩超未能在肝门部及肝内探及搏动性肝动脉血流，超声造影时动脉期在肝门部未能显示肝动脉，故提示HAT。进一步行肝动脉超声造影检查，提示肝动脉通畅，流速降低。在术后第3日的彩超随访中能探及正常的肝动脉血流。具体原因未明，复习有关文献，曾有报道指出脾动脉盗血综合征会造成对移植肝的影响，主要表现在肝动脉流速降低，甚至出现反向血流^[22]。当肝移植术后出现脾动脉盗血，导致肝动脉的血流速度大幅度降低甚至反向时，肝动脉的血流可能晚于门静脉到达肝脏，超声造影动脉期不能显示肝动脉结构，门脉期时又受到邻近门静脉增强信号的干扰，造成超声造影对HAT的误诊。

当彩超不能探及肝固有动脉，却能探及肝内动脉的低阻低速血流，则要怀疑HAT伴侧枝循环形成^[23]。超声造影可以清晰地显示肝门部肝动脉的侧枝及通畅的肝内动脉。1例迟发性HAT患者不仅显示出肝门部簇状的细小动脉，也显示出肝内胆管壁的不均匀增厚，这可能是肝内动脉血供不足致使肝内胆管缺血造成。

综上所述，超声造影是肝移植术后诊断HAT的一项准确、无创的检查。肝移植术后彩超检查怀疑HAT时应立即行超声造影检查，超声造影的阴性结果可避免肝动脉造影检查。